PowerVita

Intake & Inschrijving

Welkom bij PowerVita. Vul dit formulier zo volledig en eerlijk mogelijk in. Op basis van jouw antwoorden stemmen we samen af welk traject het beste bij jou past. Alle informatie wordt vertrouwelijk behandeld en uitsluitend gebruikt voor jouw persoonlijke begeleiding.

1. Persoonsgegevens

Vul je basisgegevens in zodat we contact kunnen opnemen en je traject goed kunnen registreren.

Voornaam *

Achternaam *

Geboortedatum *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Adres

Postcode

Woonplaats

2. Type traject

Kies waar je interesse in hebt. Als je twijfelt, kun je "graag advies" kiezen.

Waarvoor wil je je aanmelden? *

Hoe vaak wil je trainen/begeleiding ontvangen?

Voorkeur sessieduur

Welke trajectduur heeft je voorkeur? *

Wanneer wil je starten?

3. Doel

Hier kijken we niet alleen naar wat je wilt bereiken, maar ook waarom het belangrijk voor je is.

Wat is je belangrijkste doel? *

Waarom wil je dit doel bereiken?

Waarom is dit belangrijk voor jou?

Wat zou er veranderen in je leven als je dit doel behaalt?

Hoe voel je je op dit moment over je lichaam, gezondheid en energie?

4. Huidige situatie

Lengte in cm *

Huidig gewicht in kg *

Wat voor werk doe je?

Hoe zou je jouw werk omschrijven?

Hoeveel beweeg je gemiddeld per week?

Heb je ervaring met sport of fitness?

Zo ja, wat heb je gedaan?

Train je op dit moment? Zo ja, hoe vaak?

5. Gezondheid

Deze informatie is belangrijk om verantwoord te kunnen begeleiden.

Heb je blessures, pijnklachten of lichamelijke beperkingen? *

Waar zitten deze klachten en wanneer merk je ze?

Sta je momenteel onder behandeling?

Gebruik je medicijnen? *

Zo ja, welke medicijnen gebruik je?

Zijn er medische aandoeningen waar PowerVita rekening mee moet houden?

Zijn er nog andere dingen die belangrijk zijn om te weten?

6. Voeding

Wil je voedingsbegeleiding?

Gebruik je een voedingsapp?

Heb je allergieën of intoleranties?

Zijn er voedingsmiddelen die je niet eet?

Hoe ziet je huidige eetpatroon eruit?

Waar wil je hulp bij op het gebied van voeding?

7. Verwachtingen en motivatie

Waar loop je momenteel het meeste tegenaan?

Wat verwacht je van PowerVita?

Waar heb je de meeste hulp bij nodig?

Hoe gemotiveerd ben je? (1–10)

Wat heb je nodig om dit traject vol te houden?

8. Beschikbaarheid en start

Welke dagen en tijden komen voor jou meestal goed uit?

Eventuele opmerkingen over planning

9. Voorwaarden, privacy en akkoord

Ik heb de algemene voorwaarden gelezen en ga hiermee akkoord. *

Ik verklaar dat ik dit formulier eerlijk en volledig heb ingevuld. *

Ik begrijp dat PowerVita coaching biedt en geen medische behandeling of diagnose stelt. *

Ik ben zelf verantwoordelijk voor het melden van blessures, klachten en veranderingen in mijn gezondheid. *

Ik geef toestemming dat PowerVita mijn persoonsgegevens en gezondheidsgerelateerde intakegegevens verwerkt voor het beoordelen van mijn aanvraag, coaching, begeleiding, administratie en app-functionaliteit. *

Ik begrijp dat mijn gegevens vertrouwelijk worden behandeld en niet zonder toestemming worden gedeeld met derden. *

Ik begrijp dat mijn inschrijving pas definitief is na bevestiging door PowerVita en gemaakte betalingsafspraken. *